为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进保险行业高质量发展，金融监管总局近日发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），自2024年8月1日起施行。

《办法》明确了反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。

突出消费者权益保护

根据《办法》，保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，以及故意造成保险事故骗取保险金的行为等。

《办法》强调，保险机构应将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点，不断提升保险服务质效，引导保险中介机构、第三方外包服务商、消费者等依法合规、诚实守信参与保险活动，营造良好保险市场秩序，切实保护消费者合法权益。

《办法》明确，保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

值得关注的是，《办法》新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求。

根据《办法》，保险机构应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。

保险机构开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、重点新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。

保险机构应将欺诈风险管控覆盖到各关键业务单元，强化承保端和理赔端风险信息核验，提升理赔质效。此外，保险机构收到投保人、被保险人或者受益人的理赔或者给付保险金的请求后，应依照法律法规和合同约定及时作出处理，没有确凿证据或线索的，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔。

强化科技赋能和大数据应用

《办法》明确，银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施，对行业欺诈风险进行监测分析，对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的欺诈线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。涉嫌犯罪的，及时向公安机关报案。

金融监管总局派出机构、地方保险行业协会和反欺诈组织可参照上述模式组织开展辖内大数据反欺诈工作。

《办法》对反欺诈对外协作内容也有新的规定，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。

具体来看，金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。

加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制建设，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面开展合作。

加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。

加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

据悉，金融监管总局就《办法》组织了多轮征求意见，并面向社会公开征求了意见。相关各方均表示，制定《办法》是发挥各方力量，形成工作合力，防范打击保险欺诈违法犯罪的重要举措，非常及时也非常必要。