1  引言

1.1  研究背景

党的十八大明确指出要在2020年全面建成小康社会，进一步推进“四个全面”，而贫困人口的脱贫成为建成小康社会的最大阻碍，是必须要解决的一个最大难题。目前我国扶贫成效显著，2013年至2016年4年间，每年农村贫困人口减少都超过1000万人，累计脱贫5564万人；贫困发生率从2012年底的10.2%下降到2016年底的4.5%，下降5.7个百分点。河北省作为京津冀协同发展中的重要一环，也高度重视扶贫工作，2016年共20个贫困县脱贫摘帽，100万左右贫困人口稳定脱贫，但截止至2016年年底，我国仍有7200多万贫困人口，依据《2016年国民经济和社会发展统计公报》，我国7200多万贫困人口中有42% 是由于（重大）疾病造成的，这个比例远远高于了因灾致贫、因教育致贫等原因。而从河北省来看，全省有310万农村建档立卡贫困人口，其中因病致贫返贫的占到了44.6%。因此，只有率先解决好大病致贫返贫的问题，做好精准扶贫的工作，才能打赢脱贫攻坚战，实现全面建设小康社会的目标。

在初步建立全民医保体系下，为了减轻大病医疗带来的沉重负担，2012年8月国家发改委联合五部门共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对大病保险的工作做出了全面的部署。河北省也紧随其后，在2013年1月开始在石家庄、唐山建立大病保险试点，并在2014年全面推开城乡居民大病保险工作，有效地防止了家庭灾难性医疗支出。截至2015年12月30日，我省已全面实施大病保险制度，覆盖城乡居民5668万人，保费基金达到17.5亿元，实际赔付11.5亿元，受益人次21万人。2016年我省又在全国率先出台《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)》，确立了对贫困人口实行“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，大幅度提高了困难群众医疗保障水平。但大病保险在扶贫方面仍面临着许多困难与挑战，还需进一步发展。

1.2  研究意义

“因病致贫”、“因病返贫”是现阶段社会面临的非常突出的问题，也是当今脱贫攻坚战中比较艰巨的任务。不论在网上还是微信等平台，常常可以看到因大病众筹的事件，“看病贵”、“病不起”是城乡居民，尤其是农村居民的真实写照，“病倒一个，压垮全家”的现象屡见不鲜。我省虽一直致力于解决因病致贫返贫问题，但因各种因素限制，制度约束，我省的大病保险在助推精准扶贫方面仍面临许多挑战。因此，本文通过对石家庄各保险公司的走访调研，来了解河北省大病保险扶贫现状，并发现我省大病保险制度存在的问题，以期为健全大病保险制度提出建议，助力精准扶贫。

1.3  研究内容与方法

1.3.1  研究内容

本文主要分为五个章节：第一章，介绍河北省大病保险扶贫的研究背景；第二章，根据实地调研情况及数据整理来分析河北省大病保险的开展情况及扶贫成效；第三章，剖析河北省大病保险在扶贫过程中存在的问题；第四章，整理对比国内大病保险的扶贫经验；第五章，综合上述的分析研究和河北省的实际情况，对河北省大病保险如何助力精准扶贫提出合理性的建议。

1.3.2  研究方法

本文主要采用了两种方法：

1.实地调研法

通过对位于河北省石家庄市的中国人保、中国人寿、太平洋人寿三家商业保险公司进行走访，来了解河北省大病保险扶贫的具体机制，风险控制状况，经验水平，以及在发展中存在的问题和困难，全面分析河北省大病保险扶贫的现状。

2.对比分析法

通过比较分析湛江等地医疗保险和大病保险的扶贫模式和其成功的经验，来为河北省大病保险推动精准扶贫的发展提供经验借鉴，为健全河北省大病保险的制度提供了启示。

 

 

 

 

2  河北省大病保险精准扶贫现状

2.1  河北省扶贫现状

河北省地处华北、渤海之滨，临近首都北京和天津，全省总面积18.88万平方公里。由于自然、地理等多方面因素影响，河北省一直是全国贫困面积较大的省份之一，目前共计有62个贫困县，建档立卡贫困村7366个，贫困人口310万。根据全省扶贫开发建档立卡“回头看”统计的最新数据显示，我省贫困人口主要集中在三大片区。一是国家确定的燕山—太行山集中连片特困地区，共有22个贫困县、125.7万贫困人口。二是省委、省政府确定的黑龙港流域集中连片特困地区，共有27个贫困县、97.2万贫困人口。三是环首都扶贫攻坚示范区，共有10个贫困县、60.7万贫困人口。

为了有效的解决我省贫困问题，改革开放以来，我省实施了大规模的扶贫开发，近五年来，全省平均每年减贫100万人左右，贫困发生率从2013年底的9.84%下降到2016年底的3.89%，在改善民生、逐步实现共同富裕进程中取得较大的成就。特别是党的十八大以来，我省认真贯彻习近平总书记关于扶贫开发工作重要指示精神，坚持中国特色扶贫开发道路，大力实施精准扶贫、精准脱贫，每年有100万农村贫困人口实现稳定脱贫。日前，河北省政府办公厅又印发了《河北省“十三五”脱贫攻坚规划》，上面明确指出，到2020年稳定实现农村贫困人口不愁吃、不愁穿，义务教育、基本医疗和住房安全有保障，以确保我省310万农村贫困人口全部脱贫，7366个贫困村全部出列，62个贫困县全部摘帽。但总体来看我省扶贫难度依然较大，尤其是燕山、太行山区贫困人口贫困程度较深，脱贫难度更大，要想到2020年如期实现脱贫攻坚目标，形势严峻，任务艰巨。

2.2  河北省大病保险发展现状

2013年1月，河北省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅、保监局六厅局出台《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，确定经济较为发达的石家庄市、唐山市为河北省开展城乡居民大病保险工作的试点城市。2014年，河北省全面启动城乡居民大病保险工作，大病保险共实现保费收入7.7亿元，承保人数3278万人，占应参保人数的54.8%，赔付支出3.2亿元，受益人次达到11.9万人。2015年我省进一步推进城乡居民大病保险工作，到年末已覆盖城乡居民5668万人，实现了大病保险的全面覆盖，并且在12月21日，河北省人民政府办公厅印发《河北省扩大城乡居民基本医疗保险一体化改革试点工作方案的通知》，努力推进我省城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的整合。2016年5月13日，河北省人民政府办公厅再次印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确提出在2016年全面完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，实现管理机构、缴费标准、基金管理、信息系统统一。2017年4月10日，省政府办公厅出台了《关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》，意见中指出要在全省范围内建立并完善与城镇职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其他医疗保障制度相衔接的城乡居民基本医疗保险制度，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基本医疗保险目录、统一定点管理、统一基金管理，推动医疗保障更加公平、医疗管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。

截至目前，河北省具有承办大病保险资质的公司已有14家，其中人寿保险公司有9家，财产险公司5家。现由中国人保、中国人寿、太平洋人寿3家商业保险公司承办河北省内大病保险业务。这三家商业保险公司积极做好理赔工作，提高理赔效率，同时已经开发智能审核系统来进行医疗审核。河北省大病保险现实行风险共担机制，对于政策性盈亏部分，由政府来负担，而管理性盈亏则是由保险公司承担。河北省大病保险目前尚未实现省级统筹，未实现统一的审核系统及异地结算系统。

2.2.1  河北省大病保险运作机制

河北省大病保险包括新农合大病保险和城镇居民大病保险，保障对象为河北省辖内所有当年参加新农合的农村居民和全省参加城镇居民基本医疗保险的参保人员。河北省开展大病保险工作实行市级统筹，由各设区市卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求：通过公开招标，确定具有资质的商业保险机构承办大病保险业务，提供大病保险的运营、承包、理赔等具体服务，承担经营风险，自负盈亏，一般三年进行一次公开招标。在监督管理方面，各区市卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核。保险监管部门对保险公司的从业资格进行审查，对其服务质量与日常业务、偿付行为和市场行为进行监督。财政部门利用基本医保基金和城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，并明确相应的财务列支和会计核算办法，审计部门按规定对保险公司财务工作进行审计。同时，各级卫生部门负责对医疗机构、医疗服务行为和质量进行监督。商业保险机构与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，对相应的医疗服务和医疗费用进行监控。当参保人员发生大病时，先进行基本医保的报销，在进入大病报销的报销。河北省基本医疗和大病保险待遇水平提高，针对特困供养人员即“建档立卡”户个人缴费部分由财政给予全额资助，其他保障救助对象个人缴费部分，财政按个人缴费标准的60%予以资助。门诊统筹不设起付线，一般门诊医疗费封顶线提高到不高于每人每年500元，具体标准由各市制定，报销比例由50%提高到70%；住院医疗费起付线降低50%，县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%，非转诊住院合规医疗费用报销比例为30%。大病保险封顶线提高到每人每年50万元。

大病保险的补偿范围是医疗总费用减去不合规费用再减去基本医疗报销费用。其具体理赔操作包括案件受理、医疗巡查、理赔调查、资料收集、案件审核、理赔录入、核赔、案件归档、赔案稽查、回访、公式等环节。根据各分公司大病保险中标项目协议合作时间、结算报销方式和理赔处理模式的不同，可分为历史赔案和当期赔案，即时结算理赔和非即时结算理赔，其中即时结算理赔是最理想的理赔处理模式。

在历史赔付中通过专业软件进行数据截取得到报销金额及补偿名单，再对风险案件进行筛选调查（包括参保人员信息、理赔信息登记表、相关报销手续的收集），决定是否进行理赔，最后结案归档。而及时结算理赔，参保人员出险入院进行医疗自动发起案件理赔进过医疗巡查和理赔调查的审核，住院中系统自动收集理赔所需资料、自动核赔，出院结算完成理赔，结案归档。

在进行大病保险理赔时，历史赔案参保人员需具备医药费发票、新农合/大病保险补偿单（加盖合管中心/医保中心公章）、被保险人身份证（户口本）、参合证/医保卡、银行卡原件、核验后留取相应的复印件或扫描件；大病补偿金额超过2万元以上的赔案，需提供患者的住院发票复印件。

2.2.2  河北省城乡居民基本医疗保险现状

自2016年起，河北省城乡居民基本医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。城镇居民医保和新农合是由个人和政府共同出资参保，当参保人因身体疾病而发生医疗支出时，由医疗保险机构依据相关的政策规定给予参保人一定的经济补偿，从而减少参保人的医疗负担，保障参保人的顺利就医。

从参保人数来看（如图1所示），2011年至2014年参加河北省城镇居民基本医疗保险的人数在逐年增加，但增幅较小，2014年参保人数达到了753.1万人，而参加新农合的人数远高于城镇居民基本医疗保险的参保人数，2014年参加新农合的医疗人数达到了5200万人，占到了总参保人数的87.35%，是城镇居民基本医疗保险参保数的近7倍。由此可见，新农合参保人为城乡居民基本医保的主要参加者。

图2-1：河北省城乡居民基本医保的参保情况

数据来源：国家统计局网站

 

 

从城乡居民基本医保的筹资情况来看，城镇居民医疗保险与新农合的筹资金额在逐年增加，截止至2014年，城镇居民医疗保险基金收入为27.84亿元，新农合筹资总额为207.66亿元，则城乡居民基本医保筹资额共计235.5亿元，比2011年的132.11亿元增加了103.39亿元，筹资能力有了较大的提升。

图2-2：河北省城乡居民基本医保的筹资情况

	数据来源：国家统计局网站

 

 

综上所述，河北省城乡居民基本医疗保险运行良好，发展势头强劲，覆盖人群在不断增加，覆盖面越来越宽，筹资水平在不断提高，保障能力有了进一步的提升。

2.2.3  河北省各地区大病保险情况（数据还在整理）

2.2.4  河北省大病保险异地医疗情况

由于河北省紧邻京津而形成强大的虹吸效应，这体现在经济、教育、医疗等多方面，而医疗条件更是差距明显，现介绍一下京津冀三地的医疗情况。

河北省卫计委有关人士介绍，由于河北省与京津医疗卫生事业发展水平的差距，省内患者长期大量涌入京津。据统计，全省前10位转诊病种中，仅三级医院和环首都14县(市、区)二级医院，每年转诊量就达万人次以上，几乎全部流向京津。北京外来就医流动人口日均达70万人，三级医院基本是“满场”状态，河北省最多约占23%。据统计，2011年—2013年，河北省转诊北京排名前10的病种(统计范围为环首都14县二级医院和全省三级医院)为：恶性肿瘤、冠心病、脑血管疾病、肝胆疾病、肺心病、糖尿病、肺结核、肾病、血液病、心肌梗塞。鉴于此，河北省今年将全面加强京津冀医疗卫生协同发展，积极引进京津优质医疗资源。

而异地医疗的报销流程也相当繁琐，异地就医回当地报销比在当地就医少报 10%，如没有本地医院出具的转院证明则少报20%。不同城市的医疗保险政策规定不同，就医之前要询问清楚；异地就医人员需要咨询当地的医疗保险管理部门，看看有没有优惠政策；异地申请审批的时间一般需要一个月左右，异地就医人员应提前进行办理申请，不然，“断档期”的医药费会无处报销。参保人员跨省异地就医前，要先携带社保卡到当地社会保险经办机构进行登记备案。经办机构将备案信息上传至国家基本医疗保险异地就医结算系统后，在开通的定点医疗机构就医时可以持社会保障卡直接结算住院医疗费用。如果不备案，社保卡在异地不能联网，也就没法直接结算。为方便跨省异地安置人员在居住地就医，河北省规定暂时打破异地安置只能选择两家定点医疗机构的限制，安置居住地开通的能够实现跨省异地就医住院费用直接结算的定点医疗机构，均可作为住院就医机构。为方便异地医疗参保人员就医，人社部日前公布开通基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的地区名单。其中，京津冀共47家医院被列入首批定点医院，均为三甲医院，北京19家，天津17家，河北省11家。

	表2-1：京津冀跨省异地就医费用可直接结算的医院名单

2.3  河北省大病保险在精准扶贫中的应用现状

从上面分析可知，河北省 SHAPE  \* MERGEFORMAT 因病致贫、返贫的问题较为突出，尤其是在农村中，常常出现“病倒一个，拖垮全家”的情况，这是我省脱贫攻坚中的难点、痛点。近年来，河北省农村居民人均医疗保健支出在快速增加（如图3所示），2013年的同比增速高达46.26%，虽在2014年医疗保健支出出现小幅下降，但仅下降了0.83%，2015年又开始快速上升，农村居民人均医疗保健支出已达到920.54元，同比增长了近17个百分点。这说明了我省农村居民的医疗支出正在增加，农村居民医疗负担正在加重，重大疾病已经成为横亘在贫困人口脱贫路上最大的“拦路虎”。

图2-3：河北省农村居民人均医疗保健支出情况

	数据来源：中经网统计数据库

 

 

为了有效解决因病致贫、返贫的问题，2016年9月河北省在全国率先出台《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)》，确立了对贫困人口实行“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，大幅度提高困难群众医疗保障水平。在住院医疗费报销方面，（1）基本医保段，报销起付线降低50%，在县域内医疗机构住院合规医疗费用报销比例提高到90%。(2)大病保险段，取消报销起付线，基本医保报销后剩余自付合规费用由大病保险按比例报销，年度封顶线由20万元提高到50万元。(3)医疗救助段，经基本医保、大病保险两段报销后剩余合规医疗费用，再由医疗救助基金按80%比例予以救助；因患重特大疾病，住院医疗费报销超过住院医疗救助封顶线的，剩余合规医疗费再按90%的比例给予救助。三重保障制度报销下来，就报销比例来讲，在省市三级医院住院合规费用报销比例可达到90%以上，比一般居民提高近30个百分点；在县医院及乡镇卫生院合规费用报销比例可达到95%以上，比一般居民提高15个百分点左右。就报销金额来讲，贫困人员住院就医报销年度封顶线可达百万元以上，再也不用担心住不起院了。

依据方案，2016年10月下旬河北省全面启动兑现工作，目前进展顺利。经核查，2016年8-12月共有190773名符合医疗保障救助条件的人员发生住院医疗费，“基本医保、大病保险、医疗救助”提高待遇部分应兑现金额已经核实清楚。截至2017年3月15日，累计兑现待遇2.67亿元，其中住院待遇2.46亿元，门诊待遇2131万元。有187075人兑现基本医保待遇，完成98.1%；有114955人兑现大病保险待遇，完成60.3%，其余的正在按照商业保险公司大病保险管理规定报批拨付；有60482人兑现医疗救助待遇，完成31.7%，正在加紧兑现。各县初步建立了贫困人口医疗保障救助工作落实机制。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3  大病保险在精准扶贫中存在的问题

自2015年大病保险在我国全面实施以来，总体看来运行顺畅，效果明显，因病返贫、因病致贫现象有所缓解。2017年，河北省将建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，大病保险精准扶贫是一项政策性很强的工作，是德政工程和惠民工程。调研中，相关人员反映，由于受诸多因素的制约，在精准扶贫对象享受救助和实际经办工作中仍存在一些问题，亟待各级政府不断完善。

3.1  大病保险的统筹层级比较低

统筹层级较低是全国范围内大病保险发展面临的主要问题之一。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个，覆盖人群9.2亿。605个项目里，其中省级统筹是13个，占2.1%，省级统筹就是指以全省的城乡居民作为一个保险标的，由政府作为投保人为全省的城乡居民购买一个大病保险，称之为一个项目。现在只有13个项目实行了省级统筹。地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268个。大病保险本质是一个保险，保险经营核算的基本原理是大数法则，大数法则需要一定的人群，人群越多，分散风险的能力就越强。那么统筹层级比较低，比如说县级统筹，自然而然就不如地级统筹，地级统筹就不如省级统筹，所以这是当前大病保险存在的一个问题。现在还有超过1/3将近一半的还是县级统筹，这是制约大病保险发展的关键所在。统筹层次不高影响了大病保险保障待遇的平等性和资金筹集持续性，影响了大病保险精准扶贫工作的稳健开展。

3.2  政策和流程不统一

政策和流程的不统一也成了精准扶贫中保险公司开展大病保险业务的阻力。具体体现为：一是统一政策落实不到位。各县市区对新增的精准扶贫对象的医疗费报销政策不一致，有的县市是全年发生的医疗费用都可按精准扶贫对象的优惠政策报销，有的县市是在确认为精准扶贫对象后的医疗费用才能按精准扶贫对象的优惠政策报销。二是“先诊疗后付费”推行不到位。大部分县市区精准扶贫对象住院需要先垫付部分甚至全部的医疗费用，在出院时再进行结算，先诊疗后付费的政策没有落实。实行了先诊疗后付费的县又出现了“小病大养”、医疗费用过快增长的问题，有的精准扶贫对象在出院时也不支付个人负担部分，因此又造成费用收不回来，在一定程度上造成资金的浪费。三是“一站式”服务执行不到位。大部分县市区没有实现“一站式”服务，精准扶贫对象在本地发生的基本医疗保险和大病保险待遇基本可以在医疗机构进行结算，但民政救助和政府兜底的政策在医疗机构无法落实。各职能部门之间的信息衔接不到位，也造成精准扶贫对象尤其是新增对象的相应待遇无法落实或者落实不及时。四是大病保险及时赔付督办不到位。新农合大病保险承保商业保险公司因为大病保险资金拨付、异地就医患者资料不全、精准扶贫对象没有参合或者信息不完善等原因，造成大病保险的赔付不及时。五是大病保险赔付周期较长。经过了解，三家保险公司反映，财政拨款一般都是在5月份才开始拨付当年第一季度资金，导致他们无力支付。

政策的不统一使得保险公司的服务支持系统很难提供标准、便捷和高效的服务，同时也为异地转诊就医带来一些难点。患病居民要实现跨省异地结报是未来需要解决的问题。

3.3  大病风险共同分担机制不健全

不论是2012年的《指导意见》还是2015年的《意见》均明确指出，“要形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制”。但从河北省各地实际运行情况来看，只有沧州地区实现保险公司和政府各担50%的风险和损失，许多地方主要甚至是单独由商业保险机构承担。个别地方甚至把大病保险基金风险转嫁给商业机构。许多商业保险机构难以实现“保本微利”，接近亏损状态。许多地方规定大病保险基金不足部分由基本医保基金与商业保险机构各承担50%。事实上，基金足不足主要是由基金总额、参保居民患病情况、报销标准和比例等因素综合决定的，硬性规定商业保险机构承担主要责任不够合理。尽管《意见》规定，“因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明”，然而，因政策性原因造成的亏损责任不在商业保险机构，因而不应由其分摊。所以，商业保险机构权责不一致，处于弱势地位。另外，个别地方在招投标过程中提出不合理甚至苛刻要求，损害了商业保险机构的合法利益。一些地方商业保险机构市场竞争过度，打价格战，造成整体利益受损。

3.4  反复招标增加保险机构成本

多个大病医保相关文件明确指出，由政府部门通过采购方式为城乡居民投保大病医保，为体现公平竞争，符合资质的商业保险公司通过竞标方式获得特定地域内该业务的经办权。经了解，三家保险公司均反映，反复投招标增加了保险机构的成本。大病保险坚持“收支平衡，保本微利”的原则，签约合同期限一般为三年。但业务开展初期成本投入很大，需要耗费大量的人力、财力，短期内经营成本很难收回。而且经过三年的经营，商业保险公司积累了经验，提升了服务质量，也耗费了诸多精力培养发展业务人员。若合约期满，大病保险业务由一家公司转向另一家公司。那么接手前的商业保险公司的投入价值会大打折扣，配备的业务人员后期安置也是很大的问题，资源浪费严重，重复性投入较高。这严重影响到商业保险公司承办大病保险的积极性。

另外，商业保险机构承办大病保险的准入、评价和监管标准尚没有明确规定。筹资标准在执行大病医保制度中是一个关键指标，关系到起付线、报销水平以及后期大病保险整体运行效果。适当的筹资标准需要专业的精算来完成。精算是大病保险制度得以存在、得以科学合理设计、得以持续运行的基础。有的保险公司没有经过严格的精算，所以在投标方案中测算的保费难以弥补赔款。而且大病保险的起付线、赔付比例等在招标前已由政府确定，更多的政府部门过分看中“低保费、高保障”的筹码，商业保险公司只有接受权，而将商业保险公司的专业性、管理风险的能力边缘化，这样商业保险公司的优越性自然无法体现。

而从精准扶贫对象的角度来看，短期内反复招标使其难以享受到良好的服务，使得大病保险的功能难以实现。

3.5  商业保险机构控费能力和水平不高

就“保本微利”问题，中国人寿的相关负责人表示，在公司经营方面，不同地区的经营情况也不尽相同。有的分公司实现了‘保本微利’，而有的分公司亏空比较大。亏空原因并不完全是缴费标准不统一问题，医疗管控力度不大也是不可忽视的一方面。医疗管控对于开展大病保险非常关键，管控不好，会影响到大病保险业务的开展。有效控费既是提高大病保险管理效率的重点，也是国家鼓励购买商业保险机构服务的初衷。但就调研了解的情况来看，许多地方商业保险机构尚不能有效遏制过度医疗，对医疗行为不能适时、全程监控，专业优势无法充分发挥。主要原因：一是受医保部门支持力度不够、医疗机构抵制等影响，许多地方商业保险机构不能与医保部门、医疗机构在经办业务相关数据方面实现信息共享，也就无法对医疗行为进行有效监管。《意见》只是提出要“支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享”，并没有明确地方政府推进三个信息系统共享的主体责任，更没有明确强调必须推进。二是各地医疗机构信息系统多样化，增加了商业保险机构监管成本，阻碍了监管工作开展。三是商业保险机构自身服务能力和水平有待提高。一些商业保险机构尚未建立与承办大病保险相适应的专业医学管理团队，信息系统建设相对滞后。商业保险机构控费效果不理想，既与现有医保政策设计有关，也与自身服务实力不强有关。

3.6  信息共享机制不健全

信息网络建设不健全影响大病保险的结算系统。大病保险服务到参保人个体，要求信息具备及时性、完整性。商业保险公司与基本医保、医疗机构信息系统未能对接，将会导致以下问题：

一是参保人员的名单没有导入商业保险公司系统，一方面被保险人信息的准确性存在一定的缺失，容易出现没有应保尽保、不符合条件参保人享受待遇以及保费与人数不匹配等情况；另一方面由于没有被保险人的相关信息，在内外部的合规性检查也存在一定风险。

二是在系统没有对接情况下，数据无法实时传送，需进行手工导出基本医保系统，再转化成符合商业保险公司内部系统的数据格式进行导入，在赔款支付的时效性方面存在时间差，若个别定点医疗机构资金周转不灵，不愿意先行垫付理赔款，将出现“一站式”即时结算无以为继的情况。

三是大病保险的各项业务数据的提取均要手工操作，在各项业务指标整理的准确性完整性以及风险管控的精细化方面会受到一定的偏差，对该项目的业务前瞻性判断会造成影响。

四是商业保险公司信息未融入基本医保、医疗机构信息系统形成体系，以此无法实行“无缝对接”，保险公司服务与医疗服务是两个独立的过程，保险公司只能是参与了保险服务，没有介入医疗服务和医院管理中去。无法实施“一站式”服务，保险公司服务效果也不尽理想。有些社保、医院不愿提供医疗费用数据或无法有效提取，不仅造成商业保险公司难以实施医疗费用、医疗事件风险管控，进而导致背后的风险隐患增加。比如发生“挂床住院”“虚假金额”“过度医疗”等事件，保险公司查勘、核实成本增大且效率下降。

五是由于无法实施“一站式”的服务，被保险人的医疗费用必须实行“先预付，后索赔”，不合理的费用或过度医疗等行为，导致或是保险公司买单；或是保险公司拒赔，由被保险人买单，进而产生保险公司难以为被保险人提供优质的保险服务。现行采用的事后票据递交索赔的方式，被保险人需提供多种材料，不仅流程繁琐，保险公司审核工作量大，结算周期也较长，或者说，是“材料多，理赔慢”，广大被保险人满意度低。

3.7  建档立卡存在的问题

在大病保险精准扶贫政策实施的过程中，建档立卡环节面临一些较为突出的困难和问题。主要表现在：一是现有贫困人口基础设施落后，产业结构单一，交通条件恶劣，是扶贫攻坚的硬骨头。县、乡两级财政困难，导致部分地区基础设施建设几乎是空白，从而造成了越贫穷，越落后的现状;二是在精准扶贫建档立卡工作中，外出务工人员流动性太多，经常失联无法核定其务工生活情况;受农村低保的影响，被调查农户也存在瞒报收入的现象;同时，由于部分贫困户因自身懒惰导致贫困，其他因病因灾致贫群众意见较大;三是受规模控制的限制，非贫困村的贫困人口不能实现全覆盖;同时，低保人口在个别村多于贫困人口;四是由于入户调查不到位，导致不能准确识别贫困户，使得表册漏项缺项，无法达到“一帮一 ”结对帮扶的要求。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4  我国大病保险的模式对比

表4-1 河北大病保险模式与其他模式的对比

我国自2012年8月出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，全国各地纷纷开展了城乡居民大病保险的试点。《意见》指出，在国家确定的原则下各地可以结合当地经济社会发展水平，因地制宜地开展大病保险的试点工作，鼓励结合实际情况创新大病保险政策。结合各地试点的情况来看，大病保险对于缓解＂看病难、看病贵＂起到了一定的作用，在一定程度上减轻了家庭灾难性的医疗支出的发生。本章主要是对比国内大病保险减贫作用明显的地区,比较其大病保险运行模式与河北省大病保险运行模式的异同，借鉴其实践经验，探索适合河北省大病保险管理体制的发展路径。

模式比较	河北模式		太仓模式	湛江模式	青海模式
	普通人口	贫困人口			普通人口	贫困人口
人均筹资（元）	40	0或24*	职工50居民20	120	50
起付线（万元）	1.3	0	1	2	0.5
封顶线（万元）	30	50	无	50	无
补偿金额（万元） 赔付比例	1.3-10 50%	0-10 60%	1-10 53%-73%	2-5 50%	0.5以上 80%	全额报销
	10-15 60%	10-15 70%	10-20 75%-78%	5-8 60%
	15-20 70%	15-20 80%	20-50 81%	8-10 70%
	20以上 80%	20以上 90%	50以上 82%	10以上 80%
扶贫措施	“基本医保+大病保险+医疗补助”三重保障制度，经基本医保、大病医保两段报销剩余合规医疗费用，按照80%予以救助，重特大疾病，按90%予以救助。		1、对低收入者有显著的倾斜性。 2、医疗费用报销设置阶次较多，分段累计报销，整体报销费用高。	“普通门诊+特殊门诊+大病住院”三重保障制度。	1、省级统筹。 2、不区分病种，覆盖所有大病。 3、大病保险基金的“收支平衡、略有结余”，服务购买过程的经办费用列入财政预算，不占用基金。

 

注：河北省对于特困供养人员个人缴费部分由财政给予全额资助，其他保障救助对象个人缴费部分，财政按个人缴费标准的60%予以资助。

通过选取经济发达地区的江苏省太仓市，经济中等发达的广东省湛江市以及经济欠发达的青海省三地大病保险的运行与管理模式，发现这些模式中的一些管理方法和体制安排都各具一定特点，在“因病致贫、因病返贫”＂这一问题上，发挥了积极有效的保障效应，助力当地的扶贫攻坚工作。通过对比可以发现，河北省的大病保险运行模式在扶贫减贫方面力度较大，举措较多，走在全国大病保险精准扶贫的前列，但是，通过借鉴其他模式的经验，可以在提高统筹层次、增加合规报销比例层阶等方面，进一步提高河北省大病保险制度的公平性和效率性。

4.1  太仓模式

太仓地处苏南地区，是我国经济最发达的地区，连续多年位居我国百强县前五位。太仓于2008年开始将新农合和城居医保合并为城乡居民基本医保，并于2011年开始将城乡居民和城镇职工两项制度进行统筹，至此，太仓市完成了城乡基本保险制度的统筹。太仓坚持“互助共济、统筹规划”的原则，统筹城乡来开展大病保险工作，2011年4月出台《关于大病住院医疗实行再保险的规定》，开始实施大病保险再保险，至此，“太仓模式”始立。

由于太仓市实现了城乡居民和城镇职工两项基本医保制度的统筹，而大病保险是基本医保制度的延伸，所其大病保险制度的统筹层次亦较高，制度的公平性、互济性也较高。太仓在筹资模式和报销政策方面，实行了职工和城乡居民的差别缴费，但报销政策无差别。鉴于太仓整体社会经济发展水平相当高，城镇职工收入水平较高，太仓在缴费责任上向城乡居民倾斜，职工比城乡居民担负更大的缴费任务（分别为职工人均每年50元、城乡居民人均每年20元）公平性、互济性凸显。由于太仓经济发达，城镇化水平相当高，自然参保的城镇职工也多于城乡居民，如此，互济性、济贫助困效应更加明显。

从城镇职工和城乡居民虽然缴费负担不一样，但是两者却享受到了大体均等的报销额，2011年－2013年，城乡居民和城镇职工大病患人均实际报销比在20%左右。城乡居民重大疾病的受益比率（指受益人数占总参保人数的比例）高于城镇职工。2011年－2013年，城乡居民的受益比率约为城镇职工的受益比率的两倍。城乡居民和城镇职工的受益比率存在的差距，说明太仓大病保险对于城乡居民尤其是农村居民有倾斜性，而城乡居民较之于城镇职工，收入水平不如城镇职工，更容易产生“因病致贫”问题，而太仓大病保险的这种倾斜性，显然有助于政策目标的实现。

太仓大病保险的起付线为10000元，即基本医保报销后，合规医疗费用超过一万元的，大病保险予再报销，太仓大病保险的起付线看似很高，但结合太仓的经济发展水平，其实也在合理范围内。对超过10000元的合规医疗费用，实行分段累计报销，最低报销比例为53%，最高达82%，且没有封顶线。

表4-2 太仓市大病保险报销比例

合规医疗费用	补偿比	合规医疗费用	补偿比
1-2万	53%	8-9万	70.5%
2-3万	55.5%	9-10万	73%
3-4万	58%	10-15万	75%
4-5万	60.5%	15-20万	78%
5-6万	63%	20-50万	81%
6-7万	65.5%	50万以上	82%
7-8万	68%

数据来源：太仓市医疗保险基金结算中心

随着合规报销费用的增加，报销比例和金额都逐漸增加，而且报销金额上不封顶对于缓解大病给城乡居民和职工带来的高额的医疗费用有着市场好的效果，能较为有效地避免太仓居民发生灾难性的医疗支出。

太仓城镇职工和城乡居民的医疗负担比呈逐年下降趋势，其大病保险制度有效地解决了“因病致贫、因病返贫”问题，灾难性卫生支出情况几乎没有发生。太仓城镇和农村居民2013年医疗负担比远低于40%（国际卫生组织认定的灾难性卫生支出比例），分别为10.15%和31.19%，再结合太仓大病患者的人均合规医疗费用约3万元的水平，说明太仓市居民的医疗负担相对较低，也充分证明了大病保险制度在防止太仓居民“因病致贫、因病返贫”这一问题上，发挥了积极有效的保障效应。

从太仓大病保险受益比率（约为0.51%）、居民受益比与职工收益比的比率可以看出，太仓大病保险基本上能较为准确地覆盖大病患者（城乡居民大病的发生概率介于0.2%－0.4%），同时，太仓大病保险制度对低收入者有显著的倾斜性（居民受益比约为职工受益比的两倍），能更精确地实现解决“因病致贫、因病返贫”问题。

总体而言，太仓市城乡居民大病保险制度较好地实现了公平性和效率性，保障效果十分显著，覆盖群体广泛，将城镇职工也纳入了大病保险制度，这在全国范围内都少有。太仓通过实施大病保险制度，大病患者的实际医疗费用报销比大幅提高，有效地减轻了群众的医疗负担，防止“因病致贫、因病返贫”的效果显著，此外，分段累计报销的政策，且上不封顶，当城乡居民发生大病产生大额医疗费用时，能极大地缓解城乡居民的医疗负担，较为有效地避免发生灾难性的医疗支出。

4.2  湛江模式

湛江市虽属于我国经济最发达的广东省，然湛江地处粤西偏地，经济社会发展氷平较为落后，但其医疗卫生投入水平与全国平均水平基本持平。2009年1月，湛江市开始将城镇居民医疗保险和“新农合”两项基本医保制度进行合并，率先在全国欠发运地区探索建立城乡一体化的基本医保制度。建立起了城乡一体化、市级统筹的城乡居民医保制度，随后又着手建立大病保险制度，引入市场机制，引导商业保险机构参与大病保险，最终率先在全国范围探索出“城乡一体、市级统筹、商保参与”的城乡居民大病保险制度，又称“湛江模式”。

2009年，湛江市开始将城镇居民医疗保险和＂新农合＂两项基本医保制度进行合并，并引入市场机制，让商业保险公司公开竞标，参与承办城乡居民医保，商业保险公司利用其专业优势，和政府部门通力合作，极大地提高了经办效率，严控医疗费用的同时，也缓解了政府财政压力，商业保险公司利用其优秀的风险管理能力，提高了城乡居民基本医疗保险制度的效率、放大了保障效应。门诊统筹基金是“湛江模式”的一大特色，如果患者门诊医疗费用超过家庭年度门诊账户，超出部分门诊费用由门诊统筹基金支付，而门诊统筹基金由湛江社会保险部门负责。商业保险则不负责门诊费用，其只和大病保险挂钩，基本医疗保险和大病保险各具分工，相互补充。从门诊到大病住院，分别由门诊统筹基金和大病保险基金负责，极大地提高了“湛江模式”的保障水平，缓解了居民，尤其是低收入群体“因病致贫返贫”问题。

湛江大病保险基金的资金来源有别于《意见》规定的由城乡居民基本医保基金划拨单一渠道，除了基本医保基金划拨的资金外，个人亦需缴纳部分费用，将划拨资金和个人缴纳的费用一起向商业保险公司购买大病保险服务，大病保险对参保居民提供二次报销，使得湛江城乡居民能更好地应对大病风险。

 

 

表4-3：2016年湛江大病保险报销水平

 

湛江现行城乡居民医疗保障模式是普通门诊（家庭门诊账户）——特殊门诊（住院统筹基金）——大病住院（大病保险基金）。先是门诊报销，再到住院统筹基金报销，并辅之以大额医疗补助，最后大病需要住院治疗，大病保险再给予二次报销。较好地解决了城乡居民就医难。看病贵问题。经过推广城乡居民大病医保，湛江城乡居民大病入院治疗的自付费用占家庭收入的较之于制度实施前，有较大幅度的下降，制度的＂脱贫＂效应显著。

整体而言，湛江大病保险制度对于缓解城乡居民＂因病致贫＂问题发挥了很大的作用，2015年湛江大病保险最高报销额度达到32万元，再加上基本医保的报销额，极大了减轻了居民的看病负担，城镇居民次均住院医疗费用占家庭可支配收入比例从2009年的36.38%到2014年的21.22%，农村居民次均住院医疗费用占家庭可支配收入比例从2009年的68.98%下降到了2014年的39.5%。由于湛江模式在缓解“因病致贫”问题上，取得了较大的成效，引得各地分分效仿，说明湛江模式的“脱贫效应”是值得肯定的。

4.3  青海模式

青海是我国西北内陆省份，经济发展水平较为落后，是欠发达地区，根据国家统计局发布的2015年国民经济和社会发展数据，2015年，青海省人口总数约588.45万人，城乡居民人均可支配收入15812元，远低于全国居民人均可支配收入21966元，仅比甘肃、新疆和西藏三个欠发达省份略高。虽然社会经济发展水平落后，但是青海省在民生保障方面，却投入力度甚大，基本建成了覆盖城乡的基本医疗保障制度，2015年，青海各项医保参保人数达到550万，覆盖率超过96%，青海省政府在医疗保障方面投入了巨大的财政，财政补贴远远高于个人缴费，如表4.4所示，虽然青海基本医保基金由个人缴费和财政共同分担，但财政补贴甚至超过个人缴费的数倍。

表4-4：2013年青海省城乡居民基本医保筹资模式

年份	筹资标准	城镇居民			新农合
		个人缴费	财政补助	补贴力度	个人缴费	财政补助	补贴力度
2013	470	120	350	74.47%	50	420	89.36%
2014	510	130	380	74.51%	60	450	88.24%
2015	550	150	400	72.73%	90	460	83.64%

资料来源：青海省人民政府办公厅《关于提高全省城乡居民医保筹资标准的通知》

由于有着较大的财政支持力度，城乡居民医疗保险基金运行情况良好，两项基本医保基金结余较多，青海省得以逐年提高基本医保报销比例，居民医疗负担得到了极大的缓解。2016年，青海省：三级、二级、一级医院报销比例达分别到70%、80%、90%，人均住院费用报销比例在全国范围内居于领先水平。

由于青海政府财政补贴力度巨大，居民缴费负担较小，再加上青海全省人口才500多万，基本医保基金运行良好，累计结余较多，2014年，两项基本医保累计结余近6亿元。在此背景下，青海省于2012年12月开始实施大病保险制度，不同于其他省份，青海并没有开展试点，而是直接在全省全面开展，此外，实行大病保险全省统筹，这在全国是首创之举。青海开展大病保险时间早、动作快、力度大，颇具特色。

青海大病保险遵循《意见》要求，城乡居民不负担缴费责任，大病保险资金从基本医保基金结余划拨；筹资标准达到50元，这在全国范围内，算高标准筹资水平；起付线比较低，设定为加00元，合规医疗费用经基本医疗报销后，超过5000元，即可享受大病保险报销；青海省大病保险的报销比例采取统一规定的80%，没有按照《意见》要求分段设置报销比例，不过80%的报销比例是全国最高的；青海大病保险制度没有设置封顶线，既无论大病产生了多高的合规医疗费用，大病保险基金都统一给予80%的报销比例；青海省大病保险实行全省统筹，是全国第一个实现大病保险省级统筹的地区；青海大病保险采取政府向商业保险购买服务的方式运作，经公开招投标程序，最终选定中国人寿保险、中国人民财产保险两家商业保险公司分区域展开经办服务，合作期限3年。

首先，青海大病保险制度起付线设定在5000元，这是一个十分合理的起付线，由于青海经济发展水平较落后，城乡居民收入水平较低，设定一个这样较低的起付线，有利于患者触及到二次报销机制，从而缓解患者医疗负担；再者，报销比例虽然“一刀切“地定为80%，虽然没有遵循分段原则，但是这是一个相当高的报销比例，能在很大程度上防止居民因大病产生灾难性的医疗支出；最后，由于青海省政府对医疗保险给出了相当慷慨的财政补贴，大病医保基金相对充裕，再加上青海人口较少，基本上实现了全覆盖。根据青海医保基金统计数据，2013、2014年度，青海大病保险报销额分别达到2.07亿、2.23亿，次均报销额分别达到5575元、5473元，累计补偿37061、39144人次，全省单笔大病合规医疗费用30万元。此外，青海省统计数据显示，20口全年大病赔付额约占当年医疗总费用的20%，与基本医疗保险合计，综合报销率高达75%。这意味着，较之于大病保险实施前，城乡居民的医疗报销水平提高了约20%。

经基本医保和大病保险两次补偿后，报销比例高达75%。这意味着，与未实行大病保险相比，城乡居民的医疗报销水平提高了近20个百分点。城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销，个人自付部分达到起付线5000元的纳入大病医疗保险，个人自付部分按80%再次报销。使大病患者住院费用实际报销比例达到80%，列为民政救助对象的患者，住院费用实际报销比例超过90%，而对于特困户、五保户、重度残疾患者等困难群体，其住院费用报销甚至给予了100%的报销额度。青海省开展大病保险以来，到2016年，大病保险制度已累计为全省超过16万名大病患者报销大病医疗费用多达8亿元。青海大病保险制度切实起到了缓解“因病致贫、因病返贫”问题的作用，极大地减轻了青海城乡居民的医疗负担。

总体而言，其大病保险制度取得了较大的成效：全覆盖、省级统筹、较高的报销比例、较高的筹资标准。基本上达到的大病保险制度的预期目标，极大地缓解了当地城乡居民的医巧负担，有效地防止了灾难性医疗费用的支出的发生。青海作为我国西部地区欠发法地区，其大病保险制度取得如此大的成就，殊为不易，值得欠发达地区借鉴，青海模式证明，在欠发达地区推行大病保险制度也是可行的。青海大病保险也存在着一些改进空间，主要体现在两个方面，一者，青海大病保险能有如此慷慨的给付，主要原因是政府持续的巨额财政补贴，筹资渠道太过单一，政府负担太重，随着社会经济水平不断发展，个人收入水平不断提高，应实行缴费责任共担；另一方面，没有采取分段累加报销模式，而是统一规定为80%的比例，虽然极具公平性和可操作性，但是缺乏科学性，尤其是对大病产生的高额医疗费用，分段累加报销比现行的规定要更有效，能在更大程度上减轻城乡居民的医疗费用负担。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5  大病保险助推精准扶贫的建议

 大病保险体系是商业保险与社会医保的结合。大病保险助力精准扶贫，对于缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生有着十分显著的效果。完善的大病保险体系，需要依靠健全的制度基础、科学的管理方法、便捷的操作方式以及对行为规范的严厉监督。同时，需要具备充足的资金为民众减轻医疗负担。为此，医保部门，商业保险公司以及医疗机构应当通力合作，促进河北省大病保险的发展，从各个环节完善大病保险体系，使之成为精准扶贫的一大助力。

5.1  提高统筹层次

城乡居民大病保险是与基本医疗保险直接相关联的一个保险项目，其资金来自于新农合和城乡居民医保，这就涉及到了统筹层次的问题。对河北省来说，还未能实现省级统筹的目标，大多数地方实行市（地）级统筹甚至县级统筹。逐步提高河北省大病保险统筹层次，由市级统筹过度到省级统筹，使医保资金可以在更大的范围内合理调度，调剂余缺，提高资金的使用效率，同时发挥大数法则分散风险，也便于居民异地结算。此外，将统筹层次提高到省级，有利于各地区之间统一政策法规，保障待遇达成一致，有效实现各地区之间的公平公正。因此，需要积极创造条件提高大病保险统筹层次，这需要与基本医疗保险制度提高统筹层次的工作联动。可以考虑各地级市范围内各个统筹地区联合招标选择承办大病保险的保险公司，为逐步过度省级统筹打下基础。实施过程中，要明确各级政府之间的利益关系，落实各级政府的责任机制。

5.2  加速资金流动，力争实现现核现报

足额报销与及时报销，是大病保险助力精准扶贫最终要达到的目标。但是，大病保险作为一项半社会保障性的商业保险，其资金来源有限，而政府的保费到账比较晚，病人赔付又比较集中，这就对部分保险公司的资金造成了极大的挑战。这就需要保险公司与各级政府之间达成协议，政府资金要及时到位，保险公司接下来的赔付也会比较及时。保险公司也应当树立及时赔付的理念，简化医疗资金报销流程，力争解决参保人员“住院需要借钱，出院需要还钱”的困扰。建议保险公司与医疗机构之间形成资金流动，需要报销的费用由医疗机构直接与保险公司对接，使病人可以无障碍医疗与出院。

5.3  规范风险共担机制

合理的风险共担机制可以保证保险公司经营风险可控，同时降低政府风险，是保证大病保险制度长期稳定发展的关键之一。风险共担机制的核心是合理界定政府和保险公司的责权利边界，形成正确的利益导向和激励约束机制，真正实现大病保险“政府主导、专业运作”的制度目标。

一方面要遵循责任共担原则，规范大病保险招投标合同，杜绝霸王条款，坚决避免地方政府利用强势地位损害商业保险机构合法权益的行为。同时，要以服务质量为主，而不能简单实行价低者中标，避免恶性价格竞争。另一方面要建立科学合理的大病保险亏损责任分担机制。对于因商业保险机构管理服务不到位而造成损失的，由商业保险机构承担损失赔偿。对于因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因而造成基金亏损的，应主要或完全由基本医保基金承担。对于保险基金亏损但经医保部门抽查审核确定商业保险机构切实履行职责的，所亏损资金由财政补贴而不是由商业保险机构承担。

5.4  完善大病保险招投标机制

政府与大病保险机构之间经办合约的问题一直存在争议，其中最大的矛盾在于合约的短期性与业务的延续性之间的矛盾。大病保险作为一项公共政策，应该具有长期性，但现有的大病保险经办合同往往不超过三年，保险公司在前期的巨大投入之后，很难在三年之内收回成本，这就极大的阻碍了大病保险的可持续发展。合作方频繁调整带来业务系统、管理模式等转换，必定会增加工作量和不确定性。因此，要着力消减短期合约所造成的负面影响。要探索建立市场化退出机制，使从事大病保险的人员和软硬件设施能够通过公平合理的方式从上一家保险公司转让给下一家保险公司。同时，也可以探索长期合作机制，即不采取招投标办法，虽然从承办主体竞争角度看有不公平之处，但从社会效益看可能是有优势的。

5.5  合理配置医疗资源

对于商业保险“控费难”，其主要表现为医疗费用控制方面的问题突出。合理控制商业保险公司费用，降低经营成本，实现“保本微利”，首先要合理配置医疗资源。

第一，要进一步拉开二级医院与三级医院门急诊共付段的自负比例，拉开住院起付标准，引导相对稳定的就医流向。使职工小病就近治疗，大病、重病、疑难病流向三级医院，防止小病大治等医疗资源的浪费，促使职工就医相对稳定。科学控制医疗费用，合理引导分流病人，制定严格的考核管理办法。

第二，利用好有限的卫生资源，加强内涵建设，提高技术水平与服务质量，提高市场竞争力与经营绩效。医院要走可持续发展的道路，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，杜绝提供过度服务的行为。

此外，医保管理人员要加强医保政策的宣传、培训，以取得临床医技人员的支持与配合，并熟练掌握、遵照执行。加强自查力度、注重病种与检查、治疗、用药的关系。狠抓定额结算标准控制，减少医疗资源浪费。均次费与复诊率是一对矛盾，而药价、药量是矛盾的关键。药价在门急诊均次费中起至关重要的作用，药价贵的药一般药量都较少，慢性病要开足一定的量，费用就无法控制，这些都是医院所面临的无法解决的问题，也是目前职工投诉的焦点，只有医保机构、医疗机构、医保职工三者形成博弈的关系，医保机构制定可操作性的政策，制定合理的药量，提高贵重物品和特殊检查的自负比例，才能形成医疗机构与医保职工相互的约束力，也可能使药商自觉降低药价，有效控制医疗费用的上涨。

5.6  推进医保信息化建设

大病保险产生海量数据，而且涉及众多主体，包括政府部门、社会医疗保险经办机构、医疗服务机构、药品供应部门和保险公司。但是，由于部门之间信息系统各自独立，大病保险的信息难以有效沟通，特别是各部门之间数据共享以及保险公司与社会保险部门的有效对接存在困难，影响了大病保险服务的质量。信息系统对接不畅，数据不足不准，使得大病保险缺乏基础数据，难以发挥保险公司的专业优势。

为了提高大病医疗保险经营效率，政府，保险公司，医疗机构三者之间应该加强合作，一起搭建大病保险信息平台，优化信息整合，加快信息传递速度，促进异地实时结算的实现。建设信息共享机制，可以有效提高服务质量，保险公司可以及时了解到参保人员的就医信息，快速及时进行理赔，也可以提高管控医疗行为的能力，加大保险公司对医疗行为的介入，有效防止道德风险的发生。因此，要努力创造条件，建立大病保险信息共享机制。这就要求国家整合医疗保险信息资源，建立统一的信息共享平台，鼓励保险公司参与平台建设，提升信息服务的专业化水平，形成一个真正覆盖城乡居民的信息网络。现阶段，建议在招投标过程中，把信息资源共享与交换的具体细节列入合约内容。

河北省大病保险的异地结算还未全部实现，异地就医的报销手续还很繁杂。随着时代的发展，人们得大病之后往往选择医疗资源发达的城市进行诊疗。这就要求在完善数据整合的同时，搭建相应的转诊平台。转诊平台的搭建，极大的解决了贫困人口异地就诊的资金问题，节约了大量异地报销的手续和时间，也降低了相关部门的工作成本。

5.7  推进贫困人口建档立卡精准识别

做好建档立卡贫困户精准识别工作是精准扶贫的关键和基础。习近平总书记多次强调扶贫开发“贵在精准、重在精准、成败之举在于精准”，精准识别位于“六个精准”之首，是扶贫大厦的基石和基础，是脱贫攻坚的“第一颗纽扣”。扶贫对象精准识别事关扶贫工作成败，事关社会公平正义，事关政府公信力。

从总体情况来看，与2014年刚开始为贫困人口建档立卡时相比，贫困人口的识别是越来越精准的，但是，扶贫对象底数不清，信息不准确的现象在各地依旧存在。

第一，继续推进信息的核准比对，彻底解决错评，漏评等问题。严格执行标准、遵循程序，对建档立卡贫困人口进行“回头看”“挤水分”工作，切实把不符合标准和条件的人口清出去，把真正的贫困人口纳进来，让建档立卡档案信息实起来。

 第二，建立精准扶贫信息动态管理机制。信息动态管理是精准扶贫的内在要求。扶贫信息化建设要建立精准扶贫信息动态管理机制。一是实行贫困对象动态管理。督促各县市区按照制定的年度脱贫减贫计划，结合精准帮扶项目到村到户到人的扶贫效果，采取分季度确定预脱贫户，采集录入到精准扶贫信息管理系统。二是资金项目的动态管理。各级扶贫部门落实扶贫资金信息化建档立卡管理。

 

 

 

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